Grundlagen der Therapie mit Schilddrüsenhormonen, Teil3: Kombinationstherapie


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Gründe für eine Kombinationstherapie?

Es besteht eine Konversionsstörung, d. h. die körpereigene Umwandlung von T4 in T3 funktioniert nicht ausreichend. An den Blutwerten ist dies z. B. an einem erhöhten fT4 bei niedrigen oder erniedrigten fT3-Werten feststellbar. Die Umwandlung von T4 in T3 wurde auch durch die zusätzliche Einnahme von 200 µg Selen täglich nicht wesentlich erhöht. Stark beeinträchtigende Symptome wie Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisschwäche, Depressionen, Wassereinlagerungen und Übergewicht besserten sich unter der alleinigen T4-Einnahme nicht oder nur wenig. Allerdings kommt es nicht bei allen Personen unter einer Kombinationstherapie zu einer Besserung ihrer Krankheitssymptome.

Umstrittene Kombinationstherapie?

BUNEVICIUS untersuchte die unterschiedlichen Wirkungen eines T4-Monopräparates und eines T3/T4-Kombinationspräparates an 33 hypothyreoten Patienten. Zunächst erhielten die Patienten 5 Wochen lang ein T4-Monopräparat, dann wurden 50 µg Levothyroxin durch 12,5 µg Trijodthyronin ersetzt. Fast 2/3 der Patienten gaben an sich unter der Kombinationstherapie insgesamt deutlich besser zu fühlen. Insbesondere das allgemeine Leistungsvermögen und die Konzentrationsfähigkeit stiegen an. Ungefähr 1/3 der Patienten bemerkte keinen Unterschied, stellte also weder einen Vorteil noch einen Nachteil unter der Kombinationstherapie fest (R. Bunevicius, G. Kazanavicius, R. Zalinkevicius, A. J. Prange: „Effect of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodthyronine in patients with hypothyroidism“, N Engl J Med 1999, 6(340): 424 – 429). Bei der Greifswalder T3/T4-Studie wurden 26 Patienten (21 Frauen, 5 Männer) im Alter von 23 bis 69 Jahren untersucht, die seit mindestens 2 Jahren ein T4-Monopräparat in Dosierungen zwischen 100 und 175 µg einnahmen. Bei dieser Studie wurden 5% der bisherigen T4-Dosis durch T3 ersetzt. Das TSH sank unter der Kombinationstherapie signifikant ab und 8 Patienten wiesen einen supprimierten TSH-Wert auf. Patienten mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow) hatten dabei signifikant niedrigere TSH-Werte. Die durchgeführte Studie ergab bezüglich des Befindens der Patienten keinen Vorteil der Kombinationstherapie gegenüber der Monotherapie. Als Nebeneffekt wurde festgestellt, dass Patienten mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung bei den neuropsychologischen Tests schlechter abschnitten. Diese Ergebnisse weisen nach Ansicht der Arbeitsgruppe darauf hin, dass bei autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen das Beschwerdespektrum nicht nur durch die Schilddrüsenhormonspiegel erklärt werden kann. (W. Siegmund, K. Spieker, A. I. Weike, T. Giessmann, C. Modess, T. Dabers, D. Kirsch, E. Sanger, G. Engel, A. O. Hamm, M. Nauck, W. Meng: „Replacement therapy with levothyroxine plus triiodothyronine (bioavailable molar ratio 14 : 1) is not superior to thyroxine alone to improve well-being and cognitive performance in hypothyroidism”, Clin Endoc 2004, 6(60): 750 – 757).

Risiken einer Kombinationstherapie?

Während das eingenommene T4 eine stoffwechselinaktive Form ist, mit der die Schilddrüsenhormonspeicher aufgefüllt werden, ist T3 unmittelbar stoffwechselaktiv und wirkt somit sehr viel schneller als T4. Bei Einnahme des synthetisch hergestellten Schilddrüsenhormons T3 kann es aufgrund dieser beschleunigten Wirkung zu unphysiologischen, stoßweise an- und abflutenden, pathologisch hohen T3-Spiegeln kommen. Diese unerwünschten Effekte können durch ein Aufteilen der Tagesdosis allerdings etwas abgemildert werden. Da die Resorption von Schilddrüsenhormonen durch Nahrung beeinträchtigt wird, ist dann allerdings schwer abzuschätzen welche Menge aufgenommen wird. Grundsätzlich nicht empfehlenswert ist die Einnahme von zusätzlichem T3 bei Personen mit vorbestehenden Herzerkrankungen. Kontraindikationen sind Tachykardien, Herzrythmusstörungen, Angina pectoris, Myocarditis und Herzinfarkt, da es durch die stärkere Wirkung von T3 zu lebensbedrohlichen Verschlechterungen kommen könnte. Da es unter der Therapie mit zusätzlichem T3 standardmäßig zu einer Supprimierung des TSH kommt, wird diskutiert, ob eine Kombinationstherapie zu negativen Auswirkungen am Knochensystem mit dem Risiko einer Osteoporose führt. Obwohl der Zusammenhang zwischen einer Knochendichteverminderung und einem supprimierten TSH bislang nicht zweifelsfrei bewiesen werden konnte, sollten besonders postmenopausale Frauen, die bereits an einer Osteoporose leiden, Nutzen und Risiko sehr genau gegeneinander abwägen. Auch bei älteren Personen ist Vorsicht geboten. Neueren Studien zufolge kann bei ihnen ein dauerhaft supprimierter TSH das Demenzrisiko erhöhen.

Umstieg auf ein Kombinationspräparat?

Es ist schwieriger mit der Kombination von T3 und T4 eine gute Schilddrüsenhormoneinstellung zu finden als unter Verwendung eines Monopräparates. Bei dem Umstieg auf ein T3/T4-Kombinationspräparat ist es deshalb entscheidend einen Arzt zu finden, der sich damit auskennt und den Patienten gut betreuen kann. Außerdem sollten in der Einstellungsphase regelmäßige Blutkontrollen im Abstand von sechs Wochen durchgeführt werden. Grundsätzlich ist es ratsam sehr langsam in kleinen Schritten umzusteigen, d. h. immer nur 25 µg Levothyroxin (T4) durch 5 µg Trijodthyronin (T3) zu ersetzen. T3 hat eine bessere Bioverfügbarkeit. Es wird zu 90 – 100 % resorbiert und seine Wirkung setzt oft schon nach wenigen Stunden ein. Schilddrüsenhormontabletten lassen sich mit einer scharfen Rasierklinge oder auch handelsüblichen, in jeder Apotheke erhältlichen Tablettenteilern durchteilen.


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