Das TSH (Thyroidea Stimulating Hormon, andere Bezeichnung: Thyreotropin), ein 1929 von ARON und LÖB entdecktes Hypophysenhormon, welches die Schilddrüse zur Produktion der Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 anregt, gilt als der wichtigste Laborwert bei der Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen und bei der Beurteilung der Schilddrüsenhormonstoffwechsellage unter einer Therapie mit Thyreostatika oder Schilddrüsenhormonen. Aber als alleiniger Parameter besitzt es weder zum Ausschluss einer Schilddrüsenerkrankung noch zur Überprüfung einer Behandlung mit Schilddrüsenmedikamenten hinreichende Aussagekraft. Die Untersuchung der Schilddrüse muss neben der TSH-Bestimmung immer auch eine Sonografie umfassen und bei der Therapiekontrolle sind neben dem TSH die Werte der freien Schilddrüsenhormone fT3 / fT4 erforderlich.

Tyrannei des TSH

Doch in Zeiten eines beschränkten Laborbudgets und oftmals nur unzureichenden Wissens über Schilddrüsenkrankheiten sieht die Realität in Arztpraxen heute so aus, dass sich die meisten ÄrztInnen bei der Überprüfung der Schilddrüsenfunktion ausschließlich am TSH orientieren und allzu oft sogar das Befinden ihrer PatientInnen ignorieren, wenn ein innerhalb der Labornorm liegendes TSH gemessen wird. Aussagen wie „Das TSH ist in Ordnung – Ihre Beschwerden können also nicht von der Schilddrüse kommen“ sind häufig schlichtweg falsch und entmündigen die PatientInnen, die oft trotz vermeintlich normaler TSH-Werte an schilddrüsenbedingten Symptomen leiden, in ihrer Selbstwahrnehmung. Dieser unhaltbare Zustand wurde von SHOMON schon vor mehr als 20 Jahren zutreffend als „Tyrannei des TSH“ bezeichnet (M. Shomon: „Die gesunde Schilddrüse“, Mosaik bei Goldmann, München 2002, Seite 123 ff. Die diagnostische Tyrannei des TSH).

„ [… ] Spezielle Blutuntersuchungen (In vitro -Tests) sind ein unerlässlicher Bestandteil der gesamten Schilddrüsendiagnostik. Als alleinige Säulen einer Diagnostik sind sie indes unzureichend. Nicht erhöhte oder erniedrigte Blutwerte werden schließlich behandelt, sondern die Krankheit des Patienten, welche sich erst bei komplexer Gesamtschau der Anamnese, der klinischen Untersuchung, evtl. weiterer medizinisch-technischer Untersuchungsergebnisse und nicht zuletzt dank des „diagnostischen Blicks“ des erfahrenen Arztes erschließt. Veränderungen der Blutwerte (Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut) und ihre Auswirkung auf das Befinden (Konzentration im Gewebe) können zudem durchaus zeitlich versetzt vorkommen. Weiterhin ist von Bedeutung, ob ein Patient mit stark erhöhten oder erniedrigten Schilddrüsenhormonwerten erst kurz leidet oder unerkannt bereits seit Monaten. Im letzteren Fall könnte er bereits lebensbedrohlich entkräftet sein. Auch manche zusätzlichen Erkrankungen oder die Einnahme bestimmter Medikamente können das Ergebnis der Hormonanalyse stören.“ (G. Mödder u.a.: „Blututersuchungen (in-vitro-tests)“, , Zugriff am 30.05.2006).

Nachdem das TSH lange Zeit als ausreichender Parameter bei der Beurteilung einer Therapie mit Schilddrüsenhormonen galt, ziehen dies inzwischen sogar neuere Studien in Zweifel (M. Alevizaki, E. Mantzou, A. T. Cimponeriu, C. C. Alevizaki, D. A. Koutras: „TSH may not be a good marker for adequate thyroid hormone replacementtherapy“, Wien Klin Wochenschr 2005, 18(117): 636 – 640).

Absenkung der Normwertobergrenze für das TSH

Seit dem ersten 1965 von ODELL, WILBER und PAUL dokumentierten TSH-Test wurden die Messmethoden kontinuierlich verbessert, dennoch macht die aktuelle Diskussion um eine Absenkung der Normwertobergrenze des TSH von 4 – 4,5 mU/l auf 2 – 2,5 mU/l so ganz nebenbei einen Aspekt überdeutlich. Die alleinige Bestimmung des TSH ist zum Ausschluss einer Erkrankung der Schilddrüse nicht aussagefähig genug. Obwohl viele Ärzte unverändert davon überzeugt sind, dass ein normales TSH praktisch mit Schilddrüsengesundheit gleichzusetzen sei – Anfangsstadien von Schilddrüsenerkrankungen, z. B. eine Hashimoto-Thyreoiditis oder ein autonomes Adenom, werden dadurch nicht erfasst. Das Gleiche gilt auch für seltenere Erkrankungen wie eine sekundäre Hypothyreose oder eine Schilddrüsenhormonresistenz. Oder wie sonst konnte es passieren, dass man jahrzehntelang bei den Normwertfestlegungen auch zahlreiche Personen mit Hashimoto-Thyreoiditis und latenter Hypothyreose mit einbezog?

Die Hintergründe der Diskussion um den TSH-Referenzbereich

„ [… ] 2002 hatte die National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) vorgeschlagen, den TSH Referenzbereich zu ändern, u. z. auf 0.4 – 2.5 mIU/L (zuvor 0.4 – 4.0 mIU/L) […] Basis dieses Vorschlags war eine umfangreiche, über mehrere Jahre dauernde Datenerhebung im Rahmen eines sog. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). [… ]Der frühere TSH Normbereich hatte das Vorhanden – oder Nicht Vorhandensein von Schilddrüsen Antikörpern nicht berücksichtigt. Für den neuen Referenzbereich sind nur die Werte Antikörperfreier Personen berücksichtigt worden. Im Januar 2003 hatte die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) sich dem Vorschlag der NACB angeschlossen und seinen ärztlichen Mitglieder empfohlen, den neuen Referenzbereich anzuwenden. Im Oktober 2003 wurden die Daten erstmals von Prof. Carole Spencer in Deutschland präsentiert […] Andere Autoren […] führen eine Reihe von Argumenten dafür auf: Die weiße Bevölkerung hat einen TSH Mittelwert von 1.45. Afroamerikaner (bei sehr geringer AIT Inzidenz) haben einen TSH Mittelwert von 1.18 (signifkant niedriger). „Doppelstandard“ vieler Ärzte, die zwar bei mit Levothyroxin therapierten Patienten einen TSH Wert von 1 – 1.5 empfehlen, aber einen TSH Wert bis 4.5 bei nicht therapierten Patienten als in Ordnung ansehen.“ (Schilddrüsenpraxis L. A. Hotze (Newsletter 09/2005): Kampf um neuen TSH-Referenzbereich).

Aktuelle Untersuchungen wie die WICKHAM-Studie bestätigen, dass 95 % der schilddrüsengesunden Bevölkerung ein TSH unterhalb einer Grenze von 2,5 mU/l hat (M. Vanderpump, W. Tunbridg, J. M. French, D. Appleton: „The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey“, J Clin Endoc a Metab 1995, 43: 55 – 68). International anerkannte Kapazitäten wie DUNTAS oder auch HOTZE verweisen deshalb darauf, dass bereits ab einem TSH um die 2 mU/l eine Schilddrüsenunterfunktion mit entsprechender Symptomatik vorliegen kann. SCHUMM-DRAEGER führt diesbezüglich aus „Aus verschiedenen klinischen Studien sowie aus der Beurteilung individueller Patientenverläufe mehren sich die Daten, dass bereits ein Serum-TSH-Wert über 2 mU/l für den individuell betroffenen Patienten ein zu hoher, ein pathologischer TSH-Wert sein könnte“ (P. M. Schumm-Draeger, K. Mann, C. Reiners, M. Luster: „Latente Hpothyreose – Was spricht für eine Therapie?“, Sanofi-Aventis Berlin (Hrsg.) THY 2003, 2). Aber ungeachtet dieser neuen Erkenntnisse wird vielen Patienten mit typischer Unterfunktionssymptomatik eine weiterführende Diagnostik verweigert, weil Hausärzte bei einem TSH von 2 mU/l keinen Handlungsbedarf sehen.

„Unter L-Thyroxin-Therapie der Hypothyreose wird eine TSH-Konzentration von 0,5 – 2,0 mIU/l als das optimale therapeutische Ziel von der National Academy of Clinical Biochemistry angesehen.“ (Lothar Thomas „Labor und Diagnose“, TH-Books, Kapitel 30 Schilddrüsenfunktion, Seite 1734)

Nachtrag: Weil häufiger nachgefragt wird wie der Stand der Dinge im Hinblick auf den TSH-Referenzbereich ist, möchte ich kurz auf eine aktuelle Veröffentlichung mit dem Titel „The Normal TSH Reference Range: What Has Changed in the Last Decade?“ aufmerksam machen. Diese ist als Volltext kostenfrei abrufbar. Im Literaturverzeichnis des Artikels von Bernadette Biondi finden sich zudem zahlreiche Verweise auf weitere Veröffentlichungen zum Thema. Bernadette Biondi „The Normal TSH Reference Range: What Has Changed in the Last Decade?„, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 1, 2013 vol. 98 no. 9 3584-3587, Fulltext free (Link geprüft am 13.09.23)

Einstellung des TSH im niedrig normalen Bereich

Bei bereits diagnostizierten Schilddrüsenkrankheiten führt diese Fehleinschätzung oftmals dazu, dass die verordnete Hormondosis zu niedrig angesetzt wird. Dabei gibt es inzwischen zahlreiche Veröffentlichungen von Schilddrüsenspezialisten die eine optimale Einstellung im niedrig normalen Bereich sehen „Für Hashimoto-Kranke wird die Einstellung des TSH zwischen 0,3 und 1,0 mU/l empfohlen …“(L. Brakebusch, A. E. Heufelder: „Leben mit Hashimoto-Thyreoiditis“, Zuckschwerdt-Verlag, München 2004, Seite 82 ff. TSH).

Übrigens: Die Dosis von 100 µg Thyroxin ist bei allen deutschen Herstellern die mit Abstand am meisten produzierte und verkaufte. Das lässt nicht gerade vermuten, dass die Medikamentendosis üblicherweise individuell angepasst wird.

Normwerte für Schilddrüsenhormone (fT3, fT4, TSH) individuell unterschiedlich

Aber das individuelle Patientenbefinden scheint bei der Schilddrüsentherapie ohnehin eine erschreckend untergeordnete Rolle zu spielen. Das Einzige was zählt, ist, dass die Werte im allgemeingültigen Nombereich sind. Ein erhöhtes TSH beweist demnach eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), ein erniedrigtes TSH zeigt eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) an – „normale“ Werte werden mit einer Euthyreose gleichgesetzt. Und das, obwohl man längst herausgefunden hat, dass die Normwerte für Schilddrüsenhormone individuell unterschiedlich sind. So wurden im Rahmen einer 2002 durchgeführten dänischen Studie bei schilddrüsengesunden Männern über einen Zeitraum von einem Jahr regelmäßig einmal monatlich die Schilddrüsenwerte bestimmt (S. Andersen, K. M. Pedersen, N. H. Bruun, P. Laurberg: „Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease“, J Clin Endoc a Metab 2002, 87: 1068 – 1072). Dabei zeigte sich, dass die gemessenen Werte nur sehr gering voneinander abwichen. Daraus folgerten die AutorInnen, dass der individuelle Wohlfühlbereich eines Menschen sehr viel enger gefasst ist als der allgemeingültige Normbereich. Dies bedeutet, dass bereits ein noch innerhalb der allgemeinen Labornorm liegender Wert für den einzelnen Menschen ein pathologischer Wert sein kann.

„Da der TSH-Normbereich relativ breit ist, kann es von großem Nutzen sein, Ihren individuellen TSH-Wert zu kennen. Es könnte sein, dass der bei Ihnen gemessene Wert zwar im Normbereich liegt, Sie sich aber trotzdem nicht wohl fühlen, da er für Sie persönlich zu hoch oder zu niedrig ist. Viele Frauen sollen sich bei einem Wert zw. 1 – 2 mU/l Blut am wohlsten fühlen. Der durchschnittliche TSH-Wert von Gesunden soll sogar relativ eng bei 1 mU/l liegen. Ab 2 mU/l sollen Frauen schwerer schwanger werden können.“ (C. Sachse: „Die Schilddrüse – Kleines Organ mit großer Wirkung“, Feministisches Frauen Gesundheitszentrum e. V. (Hrsg.), Berlin 2005, Seite 8 ff. Blutuntersuchung).

„Der Normal- oder Referenz-Bereich für die Schilddrüsenparameter T3, T4 und TSH ist bekanntermaßen sehr groß: Während für den einen Patienten ein TSH von 0,3 mU/l „normal“ sein kann, kann für einen anderen ein 10fach höherer TSH-Spiegel von 3,0 mU/l noch „normal“ sein. Diesen in der Bevölkerung stark variierenden Referenzwerten stehen relativ geringe Schwankungen beim einzelnen Individuum gegenüber […]. Die interindividuellen Schwankungen von Schilddrüsenparametern in einer Bevölkerung, die Niederschlag in sehr weiten Referenzbereichen finden, werden ursächlich auf eine Kombination von genetischen und Umweltfaktoren zurückgeführt […] Sie verdeutlichen, dass ein Standard-Zielwert, z. B. für den TSH-Wert in der Schilddrüsensubstitutionstherapie nur ein Anhaltspunkt sein kann. Die Festlegung der Zielwerte innerhalb des Referenzwertes für den einzelnen Patienten sollte unter dem Gesichtspunkt des physischen und psychischen Wohlbefindens erfolgen. Diesem Gesichtspunkt sollte in der Praxis Rechnung getragen werden.“ (K.-M. Derwahl: „Schilddrüse und Adipositas: Gibt es einen Zusammenhang zwischen einer subklinischen Hypothyreose und Übergewicht?“, Berliner Schilddrüsengespräch 2006).

Saisonale Schwankungen des TSH

In einer aktuell in Japan durchgeführten Studie mit mehr als 7000 ProbandInnen wurden die saisonalen Schwankungen der Schilddrüsenfunktion, insbesondere die Serumspiegel von freiem Trijodthyronin (FT3) und freiem Thyroxin (FT4), untersucht. Dabei kam heraus: Der TSH-Spiegel war im Januar am höchsten (1,61 mIU/L) und im Mai am niedrigsten (1,16 mIU/L). Umgekehrt war der fT3-Spiegel im Juli höher als in allen anderen Monaten. Statistisch gesehen war der fT4-Serumspiegel das ganze Jahr über den geringsten Schwankungen unterworfen, wobei er im Frühjahr (Februar, März) und Herbst (Oktober, November) etwas höher war als zu anderen Jahreszeiten. Quelle: Sayaka Yamada, Kazuhiko Horiguchi, Masako Akuzawa u.a. „Seasonal Variation in Thyroid Function in Over 7,000 Healthy Subjects in an Iodine-suffcient Area and Literature Review“. Journal of the Endocrine Society (2022)

Tatsächliche Versorgung der Organe nicht messbar

Außerdem mehren sich die Hinweise darauf, dass es eine Diskrepanz zwischen den Hormonspiegeln im Blut und der tatsächlichen Versorgung der einzelnen Gewebe mit Schilddrüsenhormonen gibt. Beispielsweise WAWRZYN / HESCH widerlegten mit einer Studie die Annahme, dass eine vermehrte Stoffwechselwirkung von Schilddrüsenhormonen immer mit einer Unterdrückung der TSH-Sekretion verbunden ist. Sie gehen deshalb davon aus, dass die Schilddrüsenhormonwirkung auf Organebene mit den aktuell verfügbaren Bluttests nicht sicher erfasst werden kann und prägten für eine hyperthyreote Symptomatik bei normalen Blutwerten den Begriff der Organhyperthyreose (H. Wawrzyn, R. D. Hesch: „Schilddrüsenautonomie – Gibt es eine Organhyperthyreose bei euthyreoten Patienten?,“ Med Klin 2000, 95: 421 – 428). Der amerikanische Arzt LOWE bezeichnet analog das Phänomen trotz normaler Blutwerte weiterbestehender Unterfunktionssymptome als zelluläre Schilddrüsenhormonresistenz.

Rückkopplung von TSH und fT4 unzuverlässig

Der TSH-Wert kann nicht der entscheidende Schlüsselfaktor für die Einstellung mit einem Schilddrüsenhormonpräparat sein, weil die Rückkopplung zwischen TSH und fT4 nicht so zuverlässig ist wie bisher angenommen wurde. Hinzu kommt, dass sich die Referenzbereiche für die Schilddrüsenwerte (TSH, fT3, fT4) bei mit einem Schilddrüsenhormonpräparat behandelten PatientInnen grundlegend von denen schilddrüsengesunder Menschen unterscheiden. Es müssen also nicht nur immer alle Schilddrüsenwerte (TSH, fT3 und fT4) bestimmt, sondern auch noch andere Einflußfaktoren wie Alter und Gewicht berücksichtigt werden, wenn es darum geht die bestmögliche Dosis an Schilddrüsenhormonen zu finden. (Rudolf Hoermann, John Edward Maurice Midgley, Rolf Larisch, Johannes Wolfgang Christian Dietrich „Advances in applied homeostatic modelling of the relationship between thyrotropin and free thyroxine“, Fulltext free (Link geprüft am 14.09.23))

In einer weiteren Studie ging es um das Ansprechen von PatientInnen auf die T4-Therapie. Geringfügige Veränderungen der Dosis führten nicht unbedingt zu Änderungen im Befinden. Im Hinblick darauf konnte nachgewiesen werden, dass die individuell empfundenen Beschwerden weniger mit der TSH- und/oder fT4-Konzentration als vielmehr mit dem fT3-Spiegel zusammenhingen. (Rudolf Hoermann u.a. „Functional and Symptomatic Individuality in the Response to Levothyroxine Treatment„, Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Sep 26;10:664. doi: 10.3389/fendo.2019.00664. eCollection 2019, Fulltext free (Link geprüft am 14.09.23))

Verfälschte TSH-Laborwerte

In Internetforen wird teilweise auf Testkits hingewiesen mit denen man das TSH bequem selbst zuhause untersuchen kann. Das ist grundsätzlich möglich. Diese eignen sich aber nur für eine ganz grobe Ersteinschätzung, d.h. es wird als Ergebnis kein konkreter TSH-Wert angezeigt. Meistens wird nur festgestellt, ob der TSH-Wert über 5 mU/l beträgt. Für die Verlaufskontrolle bei der Hashimoto-Thyreoiditis sind diese Testkits deshalb ungeeignet. Bei begründetem Verdacht auf eine Schilddrüsenunterfunktion sollte immer eine Ärztin/ein Arzt aufgesucht werden!

Bei der Beurteilung des TSH zu berücksichtigen ist auch, dass es durch die unterschiedlichsten Einflussfaktoren zu verfälschten Werten kommt, welche die Schilddrüsenhormonstoffwechsellage nicht korrekt wiederspiegeln. Nachfolgend werden nur einige dieser Störfaktoren genannt:

Krankheiten:

Schwere Allgemeinerkrankungen können vorübergehend zu einer deutlichen Veränderung (meist Erniedrigung) des TSH-Spiegels führen. Auch durch Störungen der Nebennierenrindenfunktion wird die TSH-Sekretion beeinflusst. Während es z. B. beim Morbus Addison zu einer Erhöhung des TSH-Wertes kommt, kann die Erkrankung Morbus Cushing mit einer Erniedrigung des TSH-Wertes einhergehen. „Eine wesentliche Ursache der TSH-Suppression bei normalem FT4 und FT3 sind noduläre Veränderungen der Schilddrüse.“ (Lothar Thomas „Labor und Diagnose“, TH-Books, Kapitel 30 Schilddrüsenfunktion, Seite 1733)

Medikamente:

Dopamin, Somatostatin, Hydrocortison, Glucokortikoide, Bromocriptin, sehr hohe Dosierungen von Salicylaten oder Biotin und natürlich Schilddrüsenhormone können das TSH senken. Schilddrüsenhormonpräparate, die neben Thyroxin (T4) auch Trijodthyronin (T3) enthalten, haben eine dauerhafte Suppression des TSH zur Folge „Die Erhöhung der Schilddrüsenhormonkonzentration unter Novothyral führt über einen negativen Feed-back-Mechanismus zu einer supprimierten TSH-Sekretion der Hypophyse“ (Merck KGaA, Fachinfo Novothyral, Stand der Information: 1995). Dopamin-Antagonisten wie Metoclopramid, Domperidon und Haloperidol können ebenso wie Thyreostatika zu einer Erhöhung des TSH führen.

Schilddrüsenautoantikörper:

Bei Untersuchungen von Morbus Basedow PatientInnen fanden BROKKEN u. a. heraus, dass die TSH-Rezeptor-Antikörper die TSH-Produktion direkt an der Hypophyse unterdrücken. Auch Monate nachdem durch Behandlung mit schilddrüsenhemmenden Medikamenten eine Euthyreose mit normalen Werten von fT3 und fT4 erzielt wurde, blieb das TSH unterdrückt (L. Brokken, J. Scheenhart, W. Wiesinga, M. Prummel: „Thyrotropin receptor autoantibodis are associated with continued thyrotropin suppression in treated euthyroid Graves disease patients“, J Clin Endoc a Metab 2003, 88: 4135 – 4138).

Da TRAK nicht nur bei Morbus Basedow Patienten sondern seltener auch bei Hashimoto-Erkrankten vorkommen, empfehlen BRAKEBUSCH / HEUFELDER „Der TSH-Wert sollte bei autoimmunen Schilddrüsenkrankheiten nicht isoliert betrachtet werden, sondern immer zusammen mit den Konzentrationen der freien Hormone fT3 und fT4“ (L. Brakebusch, A. E. Heufelder: „Leben mit Hashimoto-Thyreoiditis“, Zuckschwerdt-Verlag, München 2004, Seite 82 ff TSH).

Sonstiges:

Bei körperlicher Belastung oder Kälte steigt das TSH an. Hingegen kann Stress zu einer Erniedrigung des TSH führen. „Durch starken Stress kommt es zu einem Anstieg des Kortisols, was zu einer Hemmung der TSH-Sekretion führen kann.“ (R. Paschke: „Stress und Hunger treiben TSH in den Keller?“, Sanofi-Aventis Berlin (Hrsg.), THY 2005, 2). Auch bei Diäten (Ursache: verminderte Leptinkonzentration) werden häufiger verfälscht zu niedrige TSH-Konzentrationen gemessen.

Nicht zu vergessen ist in diesem Zusammenhang auch die Biorhythmik in der die Ausschüttung des TSH erfolgt. Die TSH-Sekretion erfolgt in einem pulsatilen Muster (d. h. keine gleichmäßige, sondern eine stossweise Ausschüttung) bei zirkadianer Rhythmik (d. h. im Tagesverlauf schwankende Freisetzung). Frühmorgens zwischen 4°° – 7°° Uhr werden dabei die höchsten TSH-Werte gemessen. Ein einmalig gemessener Wert ist deshalb immer nur eine Momentaufnahme von begrenzter Aussagekraft.

Fazit: Die Messung des TSH ist unbestritten ein wichtiger Baustein in der Schilddrüsendiagnostik und Therapie, aber es bleibt ein Laborwert, der niemals isoliert betrachtet werden darf. Entscheidend ist das Befinden der/des einzelnen Patientin/Patienten!

→ Spezial: TSH-Wert zu niedrig oder zu hoch?

---

Nicole Wobker: Wenn die Diagnose Hashimoto-Thyreoiditis das Leben verändert.: Wegweiser zu neuen Behandlungsansätzen (Amazon-Partnerlink)

Etliche Hashimoto-Thyreoiditis-Erkrankte sind trotz Schilddrüsenhormontherapie nicht beschwerdefrei. Dieses E-Book beschreibt die sowohl für betroffene PatientInnen als auch behandelnde ÄrztInnen gleichermaßen schwierige Situation. Es zeigt die Chancen und Risiken der derzeit möglichen ergänzenden Therapieansätze auf …

---

Letzte Aktualisierung: 15. Januar 2024