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Lehrmeinung contra Erfahrungswissen

Die Diskrepanz zwischen der offiziellen medizinischen Lehrmeinung und dem subjektiven Erfahrungswissen der SchilddrüsenpatientInnen zeigt sich besonders deutlich wenn es um den TSH-Wert geht.

TSH ist die Abkürzung für „Thyroidea Stimulating Hormon“. Das TSH wird von der Hypophyse produziert und regt die Schilddrüse zur Bildung der Schilddrüsenhormone T4 und T3 an.

Die Bestimmung des TSH-Wertes ist Basis jeder Schilddrüsenfunktionsdiagnostik. Der Normalbereich des TSH-Wertes umfasst die Spanne von 0,3 bis 2,5 mU/l. Erniedrigte TSH-Werte (kleiner als 0,1 – 0,3 mU/l) bedeuten, dass die Schilddrüse zu viele Hormone produziert oder dass die von aussen zugeführte Schilddrüsenhormondosis zu hoch ist. Das wird auch als „hyperthyreosis factitia“ oder „iatrogene Hyperthyreose“ bezeichnet.

Nach Ansicht der Ärzte liegt bei einem TSH-Wert unterhalb des Normalbereiches eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) vor. Nimmt der Patient bereits ein Schilddrüsenhormonpräparat ein ist für sie deshalb die absolut logische und notwendige Konsequenz eine Reduktion der Schilddrüsenhormondosis.

Zu einem Problem wird diese Sichtweise erst dann, wenn sie sich nicht mit Erfahrungswissen der Patienten deckt. Und das ist durchaus häufiger der Fall. Zahlreiche Schilddrüsenpatienten, insbesondere Hashimoto-Thyreoiditis-Erkrankte, berichten, dass es ihnen überhaupt erst besser ging als der TSH-Wert bereits deutlich erniedrigt war. Sie haben deshalb verständlicherweise Angst dieses oft nur mühsam zurückgewonnene Wohlbefinden mit einer Dosisreduktion wieder auf’s Spiel zu setzen.

Das führt zu teilweise heftigen Auseinandersetzungen zwischen den behandelnden Ärzten und den betroffenen Patienten. Die Ärzte wollen das umsetzen was sie als richtig erachten – die Patienten wollen, dass es ihnen weiterhin gut geht. Lässt sich der Patient trotzdem auf eine Dosisreduktion ein und verschlechtert sich sein Befinden in der Folge ist das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient meist nachhaltig gestört.

Dann wird zuweilen versucht den Arzt davon zu überzeugen, dass seine Sichtweise falsch ist. Aber womit? In den einschlägigen Patientenforen gibt es zwar den notwendigen „emotionalen“ Rückhalt und etliche Patienten denen es genauso geht, aber eindeutige wissenschaftliche Forschungsergebnisse die als handfestes Argument für die eigene Sichtweise dienen könnten findet man dort nicht.

Es gibt zwar einige Untersuchungen zur Auswirkung eines erniedrigten TSH-Wertes auf den Knochenstoffwechsel oder das Herz-Kreislauf-System. Aber mit dem eigentlichen Problem hat sich meines Wissens bisher noch niemand ernsthaft beschäftigt. Es gibt deshalb keine zufriedenstellende Antwort auf die Frage, was richtig ist – eine schlechtere Lebensqualität akzeptieren um mögliche Gesundheitsrisiken zu vermeiden oder aktuelles Wohlbefinden auch wenn es mit dem Eingehen von Risiken verbunden ist? Die Entscheidung muss jeder Patient für sich selbst treffen – es gibt keine Sicherheit!

Informationen zum TSH-Referenzbereich

Weil häufiger nachgefragt wird wie der Stand der Dinge im Hinblick auf den TSH-Referenzbereich ist, möchte ich kurz auf eine aktuelle Veröffentlichung mit dem Titel „The Normal TSH Reference Range: What Has Changed in the Last Decade?“ aufmerksam machen. Diese ist als Volltext kostenfrei abrufbar. Im Literaturverzeichnis des Artikels von Bernadette Biondi finden sich zudem zahlreiche Verweise auf weitere Veröffentlichungen zum Thema.

Bernadette Biondi
The Normal TSH Reference Range: What Has Changed in the Last Decade?
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
September 1, 2013 vol. 98 no. 9 3584-3587
http://jcem.endojournals.org/content/98/9/3584.long

TSH wirkt auch auf den Knochenstoffwechsel

In einer amerikanischen Studie wurde der Einfluß des Thyreoidea Stimulating Hormon (TSH) auf den Knochenstoffwechsel untersucht. TSH wird von der Hypophyse produziert und stimuliert die Schilddrüse zur Bildung der Schilddrüsenhormone T4 und T3.

Daneben konnte von den Forschern der Mount Sinai School of Medicine in New York jetzt auch eine stimulierende Wirkung von TSH auf die für den Knochenaufbau verantwortlichen Zellen, die sogenannten Osteoblasten nachgewiesen werden.

Quelle: Ramkumarie Balirama, Rauf Latifa, Joshua Berkowitza, Simon Frida, Graziana Colaiannib, Li Sunb, Mone Zaidib, Terry F. Daviesa „Thyroid-stimulating hormone induces a Wnt-dependent, feed-forward loop for osteoblastogenesis in embryonic stem cell cultures“, PNAS (National Academies of Science) 12. September 2011, Abstract

Zusammenspiel von Hypophyse und Hypothalamus

In der Online-Ausgabe der Pharmazeutischen Zeitung wurde aktuell der interessante Artikel „Hypothalamus und Hypophyse. Schaltzentralen für Homone“ publiziert. Verfasser sind die Redakteure Brigitte Gensthaler, Christina Hohmann und Sven Siebenand.

Die Schilddrüsenhormone werden zwar in der Schilddrüse hergestellt, aber ihre Produktion unterliegt einem komplexen Regelmechanismus und wird durch bestimmte Bereiche des Gehirns gesteuert. Wenn im Hypothalamus (Zwischenhirn) ein Mangel an Schilddrüsenhormonen im Blut registriert wird, wird dort das Hormon TRH gebildet und zur Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) geschickt. An der Hypophyse angekommen regt das TRH die Bildung des Hormons TSH an. Das freigesetzte TSH gelangt von da zur Schilddrüse, wo es seinerseits die Bildung der Schilddrüsenhormone T4 und T3 stimuliert. Die Schilddrüse bildet daraufhin unter anderem aus der Aminosäure Tyrosin und dem Spurenelement Jod die Schilddrüsenhormone T4 und T3. Wenn ausreichend Schilddrüsenhormone hergestellt und in den Blutkreislauf abgegeben wurden, wird das sofort von der “Mess-Station” im Hypothalamus registriert. Daraufhin wird die dortige Produktion von TRH eingestellt.

TSH-Referenzbereiche bei Kindern

Im Rahmen einer Schilddrüsendiagnostik wird häufig zunächst nur der TSH-Wert bestimmt. Diesbezüglich ist zu berücksichtigen, daß jedes Labor seine eigenen Referenzbereichsgrenzen ermittelt und es sich hier um ungefähre Angaben handelt die lediglich eine grobe Richtschnur bieten.

Hinzu kommt, dass Laborwerte allein keine ausreichende Aussagekraft haben, sondern die Beurteilung von Schilddrüsenkrankheiten bei Kindern immer das sorgfältige Abwägen von durch das Kind geäußerten Beschwerden, von den Eltern beobachteten Veränderungen sowie Laborbefunden und weiteren Untersuchungen voraussetzt.

TSH-Referenzbereiche in Abhängigkeit vom Lebensalter

Lebensalter bis 10 Tage: TSH-Referenzbereich < 20 mU/I

11 Tage bis 12 Monate: TSH 1,3 bis 8,5 mU/l

1 bis 6 Jahre: TSH 0,8 bis 6,5 mU/l

7 bis 18 Jahre: TSH 0,3 bis 4,5 mU/l

Bei Jugendlichen ist die Obergrenze umstritten. Bei gut entwickelten 16 bis 18 Jährigen muss unter Umständen der TSH-Referenzbereich für Erwachsenen angewendet werden.

Erwachsene: TSH 0,2 bis 2,5 mU/l

Beurteilung der Schilddrüsenparameter

Die korrekte Beurteilung der Schilddrüsenparameter TSH, fT4 und fT3 ist ausgesprochen schwierig, weil sie von zahlreichen unterschiedlichen Faktoren abhängig ist.

Bei schilddrüsengesunden Patienten bzw. vor Therapiebeginn werden die gemessenen Werte beispielsweise anders beurteilt als bei schilddrüsenkranken Patienten unter einer Therapie mit einem Schilddrüsenhormonpräparat. Hier wird tendenziell ein TSH im niedrig normalen Bereich (0,5 – 1,0 mIU/ml), ein fT4 im oberen Bereich und ein fT3 im mittleren Bereich angestrebt. In Ausnahmefällen kann es aber auch notwendig sein über die Referenzbereiche hinauszugehen.

Bei der Beurteilung der Schilddrüsenparameter ist außerdem zu berücksichtigen, dass es durch die unterschiedlichsten Einflussfaktoren zu verfälschten Werten kommen kann, welche die Schilddrüsenhormonstoffwechsellage nicht korrekt widerspiegeln. An Medikamenten sind hier insbesondere Amiodaron und Lithium zu nennen. Einige Hersteller der Testverfahren weisen zudem darauf hin, dass sehr hohe Antikörpertiter die Testergebnisse beeinflussen können.

TSH

Schwere Allgemeinerkrankungen können ebenso wie Stress und Diäten eine deutliche Erniedrigung des TSH zur Folge haben. Bei körperlicher Belastung oder Kälte steigt das TSH an. Auch durch Störungen der Nebennierenrindenfunktion wird die TSH-Sekretion beeinflusst (Morbus Addison ► TSH erhöht, Morbus Cushing ► TSH erniedrigt). Verschiedene Medikamente wie z.B. Dopamin, Somatostatin, Hydrocortison, Glucokortikoide, Bromocriptin, Salicylate usw. können das TSH senken. T3-T4-Kombinationspräparate haben fast immer eine dauerhafte Suppression des TSH zur Folge. Dopamin-Antagonisten wie Metoclopramid, Domperidon und Haloperidol können ebenso wie Thyreostatika zu einer Erhöhung des TSH führen.

FT3 und FT4

1. Low-T3-Syndrom (Abfall des fT3 bei schweren Allgemeinerkrankungen)

2. Inzwischen häufiger Berücksichtigung finden Variablen wie Alter, Geschlecht oder auch die Einnahme östrogenhaltiger Ovulationshemmer bzw. das Vorliegen einer Schwangerschaft. Bei Kindern gelten grundsätzlich andere Referenzbereiche als oben angegeben! Bei Männern liegen die Werte von fT3 und fT4 tendenziell höher als bei Frauen. Bei Frauen die Ovulationshemmer einnehmen liegen die fT3- und fT4-Werte höher als bei Frauen die keine Ovulationshemmer einnehmen. Bei Schwangeren sind eine Erniedrigung des TSH sowie eine geringgradige Erhöhung des fT4 häufig.

„Ist das TSH normal – fühlt der Patient sich optimal …“

Das TSH (Thyroidea Stimulating Hormon, andere Bezeichnung: Thyreotropin), ein 1929 von ARON und LÖB entdecktes Hypophysenhormon, welches die Schilddrüse zur Produktion der Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 anregt, gilt als der wichtigste Laborwert bei der Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen und bei der Beurteilung der Schilddrüsenhormonstoffwechsellage unter einer Therapie mit Thyreostatika oder Schilddrüsenhormonen. Aber als alleiniger Parameter besitzt es weder zum Ausschluss einer Schilddrüsenerkrankung noch zur Überprüfung einer Behandlung mit Schilddrüsenmedikamenten hinreichende Aussagekraft. Die Untersuchung der Schilddrüse muss neben der TSH-Bestimmung immer auch eine Sonografie umfassen und bei der Therapiekontrolle sind neben dem TSH die Werte der freien Schilddrüsenhormone fT3 / fT4 erforderlich.

Tyrannei des TSH

Doch in Zeiten eines beschränkten Laborbudgets und oftmals nur unzureichenden Wissens über Schilddrüsenkrankheiten sieht die Realität in Arztpraxen heute so aus, dass sich die meisten Ärzte bei der Überprüfung der Schilddrüsenfunktion ausschließlich am TSH orientieren und allzu oft sogar das Befinden ihrer Patienten ignorieren, wenn ein innerhalb der Labornorm liegendes TSH gemessen wird. Aussagen wie „Das TSH ist in Ordnung – Ihre Beschwerden können also nicht von der Schilddrüse kommen“ sind häufig schlichtweg falsch und entmündigen die Patienten, die oft trotz vermeintlich normaler TSH-Werte an schilddrüsenbedingten Symptomen leiden, in ihrer Selbstwahrnehmung. Dieser unhaltbare Zustand wird von SHOMON zutreffend als „Tyrannei des TSH“ bezeichnet (M. Shomon: „Die gesunde Schilddrüse“, Mosaik bei Goldmann, München 2002, Seite 123 ff. Die diagnostische Tyrannei des TSH).

„ [… ] Spezielle Blutuntersuchungen (In vitro -Tests) sind ein unerlässlicher Bestandteil der gesamten Schilddrüsendiagnostik. Als alleinige Säulen einer Diagnostik sind sie indes unzureichend. Nicht erhöhte oder erniedrigte Blutwerte werden schließlich behandelt, sondern die Krankheit des Patienten, welche sich erst bei komplexer Gesamtschau der Anamnese, der klinischen Untersuchung, evtl. weiterer medizinisch-technischer Untersuchungsergebnisse und nicht zuletzt dank des „diagnostischen Blicks“ des erfahrenen Arztes erschließt. Veränderungen der Blutwerte (Schilddrüsenhormonkonzentration im Blut) und ihre Auswirkung auf das Befinden (Konzentration im Gewebe) können zudem durchaus zeitlich versetzt vorkommen. Weiterhin ist von Bedeutung, ob ein Patient mit stark erhöhten oder erniedrigten Schilddrüsenhormonwerten erst kurz leidet oder unerkannt bereits seit Monaten. Im letzteren Fall könnte er bereits lebensbedrohlich entkräftet sein. Auch manche zusätzlichen Erkrankungen oder die Einnahme bestimmter Medikamente können das Ergebnis der Hormonanalyse stören.“ (G. Mödder u.a.: „Blututersuchungen (in-vitro-tests)“, , Zugriff am 30.05.2006).

Nachdem das TSH lange Zeit als ausreichender Parameter bei der Beurteilung einer Therapie mit Schilddrüsenhormonen galt, ziehen dies inzwischen sogar neuere Studien in Zweifel (M. Alevizaki, E. Mantzou, A. T. Cimponeriu, C. C. Alevizaki, D. A. Koutras: „TSH may not be a good marker for adequate thyroid hormone replacementtherapy“, Wien Klin Wochenschr 2005, 18(117): 636 – 640). „Ist das TSH normal – fühlt der Patient sich optimal …“ weiterlesen

Erklärung der Schilddrüsenlaborwerte, Teil 1: Schilddrüsenhormonwerte

Für die Beurteilung der Schilddrüsenfunktionslage sind die Hormonuntersuchungen (TSH, fT3, fT4) wichtig, während die Diagnose der autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen (Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis) u. a. anhand der Antikörper (TPO-AK, Tg-AK, TRAK) gestellt wird.

Für eine medizinische Beurteilung dieser Laborwerte sind zuverlässige Entscheidungsgrenzen erforderlich. Sie sollen dem Arzt angeben, ob eine bestimmte Krankheit vorliegt oder ausgeschlossen werden kann (Ausschlussdiagnostik) und ob von einer Verbesserung beziehungsweise Verschlechterung einer Erkrankung auszugehen ist (Verlaufskontrolle). In der Medizin gibt es dazu sogenannte Normalbereiche, die eine Spanne von Werten umfassen, die bei rund 95 Prozent aller gesunden Untersuchten gefunden wurden. Die gemessenen Werte der einzelnen Hormone und Antikörper können nur in Abhängigkeit dieser Normalwerte korrekt beurteilt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich diese Normwerte je nach Labor und verwendeter Messmethode unterscheiden können.

Schilddrüsenhormone

TRH = Thyreotropin Releasing Hormon

Das TRH ist ein Hormon, welches im Hypothalamus produziert wird. Es regt die Hypophyse an TSH freizusetzen. Die Bestimmung des TRH ist allerdings fast nie erforderlich. Normalbereich: 2,5 – 25 mU/l. Ein erhöhter Wert weist auf eine Schilddrüsenunterfunktion hin.

TSH = Thyreoidea Stimulating Hormon (Thyreotropin)

Das TSH wird von der Hypophyse produziert und regt die Schilddrüse zur Bildung der Schilddrüsenhormone T4 und T3 an. Die Bestimmung des TSH ist Basis jeder Schilddrüsenfunktionsdiagnostik. Normalbereich: 0,3 – 2,5 mU/l. Unter der Therapie mit Schilddrüsenhormonen wird eine Einstellung des TSH im Bereich 0,5 – 1,0 mU/l empfohlen. Erniedrigte Werte (kleiner als 0,1 – 0,3 mU/l): Die Schilddrüse produziert zu viele Hormone oder die von aussen zugeführte Schilddrüsenhormondosis ist zu hoch (hyperthyreosis factitia, iatrogene Hyperthyreose). Es liegt eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) vor. Ausnahme: Bei Einnahme eines T3-/T4-Kombinationspräparates oder auch durch TRAK kann das TSH verfälscht zu niedrig ausfallen ohne dass eine Hyperthyreose vorliegt. Erniedrigte Werte bedürfen einer weiteren Abklärung, so dass zusätzlich die Konzentrationen von fT3/fT4 bzw. bei der Erstdiagnostik Antikörper bestimmt werden müssen. Erhöhte Werte (grösser als 2,0 – 2,5 mU/l): Die Schilddrüse produziert zu wenige Hormone oder die von aussen zugeführte Schilddrüsenhormondosis ist zu niedrig. Es liegt eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) vor. Erhöhte Werte bedürfen einer weiteren Abklärung, so dass zusätzlich die Konzentrationen von fT3/fT4 bzw. bei der Erstdiagnostik Antikörper bestimmt werden müssen.

fT4 = Tetrajodthyronin od. Thyroxin

Unter einer Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen sollte die letzte Medikamenteneinnahme 24 Stunden zurückliegen, da ansonsten verfälscht zu hohe Werte gemessen werden. Normalbereich: 0,8 – 1,8 ng/dl (8 – 18 pg/ml) bzw. 10 – 23 pmol/l.

Unter einer Therapie mit Schilddrüsenhormonen legen einige Schilddrüsenexperten eine erweiterte obere Normbereichsgrenze (laborabhängig 2,5 bis 3,5 ng/dl) für das fT4 zugrunde. Dies beruht auf ärztlichem Erfahrungswissen, d.h. wissenschaftliche Studien dazu sind mir nicht bekannt.

Erhöhte Werte: Es liegt eine Schilddrüsenüberfunktion vor. Erniedrigte Werte: Es liegt eine Schilddrüsenunterfunktion vor.

fT3 = Trijodthyronin

Im Gegensatz zum fT4 ist das fT3 erst bei ausgeprägten Hypo- bzw. Hyperthyreosen erniedrigt bzw. erhöht, da der Körper die bedarfsgerechte Umwandlung je nach Bedarf steuern kann. Normalbereich: 2,0 – 4,5 pg/ml bzw. 5,4 – 12,3 pmol/l. Erhöhte Werte: Es liegt eine Schilddrüsenüberfunktion vor. Erniedrigte Werte: Es liegt eine Schilddrüsenunterfunktion vor. Bei länger andauernden schweren Erkrankungen kann das fT3 erniedrigt sein ohne dass eine Hypothyreose vorliegt (Low T3-Syndrom).

Hintergrundwissen: Bezüglich der Schilddrüsenhormone besteht grundsätzlich die Möglichkeit die Konzentrationen der freien Schilddrüsenhormone (fT3, fT4) oder die Gesamthormonkonzentrationen (T3, T4) zu bestimmen. Medizinisch sinnvoll ist nur die Bestimmung der freien Schilddrüsenhormone. Begründung: Der größte Teil der Schilddrüsenhormone ist an Bindungseiweiße wie das Thyreoglobulin, Transthyretin (Präalbumin) und Albumin gebunden. Nur ein sehr geringer Teil der Schilddrüsenhormone liegt ungebunden vor. Da aber ausschließlich die freien Schilddrüsenhormone wirksam sind, ist es sinnvoller diesen Teil zu messen, als die Gesamthormonkonzentrationen (gebundene + freie Hormone). Außerdem ist die Messgenauigkeit bei der Bestimmung der freien Hormone höher als bei der Bestimmung der gebundenen Hormone. Die Anzahl der Bindungseiweiße und damit der gebundenen Hormone kann beispielsweise durch die Einnahme von Östrogenen oder während einer Schwangerschaft erhöht sein. Dagegen hat die Bestimmung der freien Hormone den Vorteil, dass sie von Veränderungen der Bindungsproteine unabhängig ist.

Kalzitonin

Kalzitonin wird von den C-Zellen der Schilddrüse gebildet. Es reguliert den Kalziumhaushalt, indem es den Kalziumgehalt im Blut senkt. Bedeutsam ist es vor allem als Tumormarker für das medulläre Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom). Bei anderen Schilddrüsenerkrankungen ist die Bestimmung des Kalzitonin nicht notwendig. Ein erhöhter Wert kann durch einen Tumor verursacht werden, aber auch harmlose Ursachen haben.

Erklärung der Schilddrüsenlaborwerte Teil 2: Schilddrüsenautoantikörper

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