Morbus Basedow

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Der nachfolgende Text wurde freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. med. B. L. Herrmann (Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologe und Diabetologe, Facharztpraxis und Labor, Bochum). Homepage: www.endo-bochum.de

Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, die vorwiegend Frauen betrifft und zu einer Überfunktion (Hyperthyreose) führt. In ca. 40% der Fälle entsteht eine Augenbeteiligung (Endokrine Orbitopathie: E.O.). Der Morbus Basedow wird auch im englischsprachigen Raum als Graves` disease bezeichnet.

Geschichtlicher Hintergrund

Nach dem deutschen Erstbeschreiber Karl Adolph von Basedow (1840) wird die Krankheit benannt. Im englischsprachigen Raum wird die Krankheit nach dem Erstbeschreiber Robert James Graves (1835) als sogenannte Graves` disease bezeichnet. Karl von Basedow beschrieb in Merseburg erstmalig 1840 das sogenannte Merseburger Trias, welches den Symptomkomplex Kropf (Struma), Herzklopfen (Tachykardie) als auch die hervorstehenden Augen (Exophthalmus) bezeichnet. Initial hatte Robert James Graves die Erkrankung wegen des schnellen Pulsschlages bzw. des Herzklopfens als eine primäre Erkrankung des Herzens interpretiert. Durch die Augenbeteiligung, die durch Paul Julius Möbius (1886) erstmalig mitbeschrieben wurde und einen Zusammenhang mit der Schilddrüse sah, entstand der Ausdruck der endokrinen Orbitopathie mit besondere klinischen Zeichen wie dem sogenannten Möbius-Zeichen.

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Entstehung und Ursachen

Die Erkrankung betrifft vorwiegend Frauen (ca. 90%) und stellt in Ländern mit guter Jodversorgung die häufigste Ursache der Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) dar. In Ländern mit schlechter Jodversorgung (z. B. Mitteleuropa) ist dahingehend die Schilddrüsenautonomie (warme bzw. heiße Knoten der Schilddrüse) deutlich häufiger. Selten kann ein Morbus Basedow zusammen mit einer Schilddrüsenautonomie auftreten, welches Marine-Lenhart-Syndrom bezeichnet wird. Überwiegend erkranken Frauen zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr an einem Morbus Basedow. Prinzipiell leiden Frauen häufiger an einer Autoimmunerkrankung als Männer. Der weibliche Zyklus scheint hier eine Stimulation für Fehlfunktion des Immunsystems eine entscheidende Rolle zu spielen. Genaue Gendefekte des Immunsystems können hier bislang nicht ausgemacht werden, welche für den Basedow primär verantwortlich sind. Diskutiert werden Auslöser wie Umwelteinflüsse des Rauchens, psychischer Stress als auch Virusinfekte. Für die Überfunktion der Schilddrüse ist der Autoantikörper der sogenannten Immunglobulinklasse IgG verantwortlich und wird als TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) bezeichnet. Dieser TRAK gelangt über die Blutbahn zu dem TSH-Rezeptor der Schilddrüse und löst dort eine kontinuierliche Stimulation der Schilddrüsenhormonproduktion aus. Hierbei können überwiegend das Schilddrüsenhormon T4 (Thyroxin) oder das T3 (Trijodthyronin) isoliert gebildet werden. Die Stimulation beim Basedow führt zu einer Vergrößerung (Struma). Die TSH Rezeptoren befinden sich auch in dem Fettgewebe hinter dem Auge als auch um das Auge herum. Somit kann auch das Fettgewebe durch die TRAK-Stimulation entzündlich verändert werden und sich somit vergrößern bzw. ausdehnen. Dies führt zum Hervorstehen der Augen (Exophthalmus) als auch zu sogenannten Ödemen um die Augen (Lidödeme). Darüber hinaus werden die Augenmuskeln ebenfalls durch den Antikörper und die damit auslösende Entzündungsreaktion verdickt und in der Funktion eingeschränkt. Der Morbus Basedow kann zudem mit anderen Autoimmunerkrankungen wie dem Typ 1 Diabetes mellitus, der Myasthenia gravis, dem Morbus Addison oder einer speziellen Form der Magenschleimhautentzündung (Gastritis) auftreten.

Klinisches Erscheinungsbild

Der Morbus Basedow führt durch die Schilddrüsenüberfunktion und der Vergrößerung der Schilddrüse zunächst zu einem Druckgefühl im Bereich des Halses und durch die Schilddrüsenüberfunktion zu einer Schlaflosigkeit, Nervosität, Zittern, Gewichtsverlust, Gereiztheit, Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern, Extrasystolen, schneller Puls), Wärmeintoleranz, erhöhte Schweißneigung, gehäufter Stuhlgang bis zum Durchfall als auch zu einer Schwäche der Muskulatur. Darüber hinaus kann die unbehandelte Überfunktion zu einem Knochenabbau (Osteoporose) als auch zu Zyklusstörungen mit vorübergehender Unfruchtbarkeit führen. Die Augenbeteiligung führt zu einem unterschiedlichen Bild der sogenannten Endokrinen Orbitopathie. Hier werden verschiedene Stadien unterschieden. Initial kann eine Lichtempfindlichkeit bemerkt werden. Die Augen werden trockener. Dann kann es zu Doppelbildern, zu einer Unfähigkeit des Lidschlusses, zum Schielen, zu einem Druck der Augen als auch zu einer Beeinträchtigung des Sehnervs führen. Die Entzündungsreaktion ausgelöst durch den TSH Rezeptor-Antikörper (TRAK) wandern Lymphozyten (Sonderform der weißen Blutkörperchen) als auch andere Mediatoren in das Fettgewebe ein und produzieren sogenannte Mucopolysaccharide, die zu einer Wasseransammlung und zu einer Funktionseinschränkung des Auges als auch möglicherweise des Sehnerves führen. Ähnliche Entzündungsreaktionen können auch an anderer Stelle des Körpers wie z. B. an den Schienbeinen Vorderseiten entstehen. Diese flächige Rötung nennt man prätibiales Myxödem.

Diagnose

Die Diagnose des Morbus Basedow stellt man durch die typischen klinischen Symptome (siehe oben) als auch durch eine Blutuntersuchung der Schilddrüsenhormone (T4, T3, fT3, fT4, TSH). Sowie deren Antikörper-TSH-Rezeptor (TRAK) und Antikörper gegen das Enzym Thyroxin-Peroxidase (TPO). Der Ultraschall (Sonographie) ist wegweisend und zeigt eine vermehrte Durchblutung des Schilddrüsengewebes in der sogenannten Doppler-Sonographie. Eine Schilddrüsenszintigraphie ist nicht zwingend erforderlich. Die Spezifität des TSH-Rezeptor-Antikörpers kann den Basedow eindeutig nachweisen.

Therapie

Von der Therapie sind der klinische Zustand der Patienten, das Alter, die Größe der Schilddrüse und die Höhe des TSH-Rezeptor-Antikörpers von entscheidender Bedeutung. In der Regel wird eine ca. einjährige medikamentöse Therapie mit sogenannten Thyreostatika (Schilddrüsenhormonblocker) durchgeführt. Zu diesen gehört Thiamazol, Carbimazol und Propylthiouracil. In der Regel werden diese Medikamente gut vertragen. In seltenen Fällen kann es hier zu Blutbildveränderungen der Leberwerte (Transaminasen) als auch des Blutbildes mit Abfall der weißen Blutkörperchen bzw. Granulozyten führen. Die Überfunktion kann zwischendurch mit sogenannten Betablocker (vorzugsweise Propranolol) durchgeführt werden, da Propranolol die Bildung des aktiven T3 reduzieren kann (s.g. Konversionshemmung). Ca. 1 Jahr nach medikamentöser Therapie mit absteigender Dosierung wird ein Auslassversuch angestrebt. Bei ca. 50% der Patienten entsteht erneut eine Überfunktion. Diese sollte dann durch eine nahezu vollständige Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie bzw. Near-Total-Resection) erfolgen oder eine Radiojodtherapie als Therapieoption angestrebt werden. Neuere Daten weisen jedoch einen Vorteil der Schilddrüsenoperation im Vergleich zu einer Radiojodtherapie auf. Zur Verhinderung einer Neuentstehung der Endokrinen Orbitopathie oder einer Verschlechterung sollte eine Radiojodtherapie bei einem Morbus Basedow nur unter einem Kortisonschutz durchgeführt werden. Das aktive und passive Rauchen sollte beendet bzw. vermieden werden (Rauchstopp). Zusätzlich ist Selen bei Diagnose eines Morbus Basedow in Form von ca. 100 – 200µg einzunehmen, da dies die Entstehung einer endokrinen Orbitopathie als auch deren Verschlechterung mit beeinflussen kann. Bei sehr hohen TRAK-Werten und großer Schilddrüse ist die Wahrscheinlichkeit einer Remission (Ausbleiben der Erkrankung) nach einem Jahr unwahrscheinlich, sodass in diesem Fall auch eine raschere Operation angestrebt werden kann.

Die endokrine Orbitopathie sollte möglichst zeitnah mit einer 12-wöchigen Infusionstherapie mit 500mg Prednisolon einmal pro Woche in der ersten 6 Wochen und anschließend 250mg einmal pro Woche in den folgenden 6 Wochen therapiert werden. Parallel dazu ist Selen 100 – 200µg pro Tag einzunehmen. Die Kortisoninfusion hat gegenüber der Tabletteneinnahme in der Wirksamkeit entscheidende Vorteile.

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